Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
revistacientificaseot.com
Original
Descripción de nueva Maniobra para reducción cerrada de luxación enganchada facetaria en columna cervical subaxial. Serie de casos
Guerrero Cursaru D.1*, Castro MorenoY.2, Dela Torre Freire S.3, MoyanoAguilar J. 3
1 Médico residente del Centro de Especialidades Ortopédicas. Quito, Ecuador
2 Cirujana de Columna Clínica Boyacá, Duitama. Boyacá, Colombia
3 Cirujano de columna Hospital Metropolitano de Quito, Cirujano de columna Hospital Vozandes. Quito, Ecuador Recibido: 10/06/2021 Revisado: 17/07/2021 Publicado: 1/08/2021
PALABRAS CLAVE
Luxación enganchada; Columna cervical; Reducción cerrada; Trauma columna cervical; Maniobra de reducción
KEYWORDS
Hooked dislocation; Cervical spine; Closed reduction; Cervical spine trauma; Reduction maneuver
Resumen
Las luxaciones cervicales se han asociado clásicamente con lesiones traumáticas de la médula espinal. La luxación de facetas cervicales después de un traumatismo flexo rotacional suele causar estrechamiento del canal espinal y déficit neurológico. Los niveles más comúnmente comprometidos son C5-C6 y C6-C7. En la presentación de esta maniobra cerrada de reducción de luxación facetaria de columna cervical, incluimos 16 casos donde se realizó de manera satisfactoria la maniobra.
De las 16 reducciones 11 fueron exitosas y 5 fueron fallidas, de estas últimas 3 se realizaron en un tiempo mayor a 24 horas de evolución, además las 5 reducciones fallidas fueron en el nivel cervical C6-C7.
Ninguno de los pacientes de nuestra serie tuvo empeoramiento neurológico ni paro cardiorrespiratorio, por lo que se considera una maniobra segura.
Abstract
Cervical dislocations have classically been associated with traumatic spinal cord injuries. Cervical facet dislocation after trauma usually causes narrowing of the spinal canal and neurologic deficits. The most commonlevels of dislocation are C5-6 and C6-7. This paper of this closed maneuver to reduce dislocation of the cervical spine, wepresent 16 cases where the maneuver was performed satisfactorily.
From 16 reductions, 11 were successful and 5 were failed, these were carried out in a time greater than 24 hours post luxation and were at the C6-C7 cervical level.
None of the patients in our series had neurological deterioration or cardiorespiratory arrest, which is why it is considered a safe maneuver.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico autor: denisse.guerrero@gmail.com (Guerrero Cursaru D.)
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología. 2021; 10 (2); 8 - 15
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
Descripción de nueva Maniobra para reducción cerrada de luxación enganchada facetaria en columna cervical subaxial
Justificación Materiales y métodos
9
La lesión del cordón espinal a nivel subaxial constituye uno de los eventos médicos más devastadores. Las fuerzas de flexión–distracción-rotación a nivel cervical pueden resultar en lesiones tipo luxación con rangos diferentes de severidad, incluyendo la luxación uni o bifacetaria 1, representando entre el 6 al 15% de las lesiones espinales, con los consecuentes porcentajes de riesgo de lesión neurológica 2,3 .
El objetivo de este estudio derivado de la revisión retrospectiva de casos, es describir los resultados postoperatorios de los pacientes con luxación uni o bifacetaria cervical subaxial llevados a reducción cerrada temprana mediante una técnica novedosa no descrita antes en la literatura y seguida de fijación quirúrgica abierta, en términos de recuperación neurológica, abogando el precepto de la descompresión temprana del canal medular como factor determinante en el control del daño medular postraumático 4,5 .
Introducción
El impactodela lesión raquimedular, tanto parael paciente como para su entorno es enorme, con repercusión en los distintos ámbitos tanto social, psicológico, económico y laboral 4. Esto ha motivado a que en los últimos años exista unrenovadointerés enel estudio y tratamiento deeste tipo de lesiones, con el objetivo de encontrar un método ideal de manejo, con mejoría de su sintomatología y secuelas a corto y largo plazo 5 .
Los traumatismos de la columna cervical abarcan un amplio espectro de lesiones, que van desde esguince hasta luxaciones cony sin fracturas 6. Las luxaciones cervicales se han asociado clásicamente con lesiones traumáticas de la médula espinal. Estas lesiones pueden causar compresión medular o radicular y déficit neurológico, y su gravedad dependedemúltiples factores 6. Dentrodeellos se incluyen la fuerza aplicada causante de la lesión, la extensión del daño a las estructuras óseas, ligamentarias, capsulares y discales, presencia de fractura asociada, edad, calidad ósea y comorbilidades subyacentes del paciente 7 .
Los accidentes automovilísticos son el mecanismo más comúndelesión medularenla población másjoven. Debido a la presencia de espondilosis subyacente y estenosis del canal, las caídas representan el mecanismo más común de lesión medular en la población adulta mayor. La columna cervical comúnmente es la región espinal más afectada tanto para accidentes automovilísticos como para lesiones medulares asociadas a caídas, debido a su gran movilidad 8 .
La descompresión medular por reducción de la luxación se ha convertido en el manejo estándar, pero no existe un protocolo universal para el tratamiento de este tipo de lesiones 9. En la actualidad persiste el debate a nivel internacional sobre el momento y método de reducción. 10
Serie retrospectiva decasos depacientes diagnosticados con luxación uni o bifacetaria cervical subaxial, confirmada mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC) (Figura 1), en un Hospital Universitario de IV nivel de complejidad, durante enero a diciembre del 2019, tratados mediante maniobra de reducción cerrada descrita por el grupo investigador, con verificación intraoperatoria del restablecimiento de la alineación espinal mediante imágenes de fluoroscopia.
Figura 1. Tomografía axial computarizada de columna cervical con diagnóstico de luxofractura cervical C5-C6
Un total de 45 pacientes fueron incluidos en el estudio. El mecanismodelesióntraumáticafueaccidentede tránsito, caída de altura o traumatismo directo. Se detallan en la Tabla 1 los criterios de inclusión y exclusión y en la Tabla 2 las características demográficas, localización, tipo de lesión y mecanismo de injuria.
Criterios de inclusión
Paciente mayor de 18 años
Luxación cervical enganchada de columna subaxial con o sin fractura de articulación facetaria.
Estabilidad hemodinámica del paciente y Glasglow superior a 14
Diagnóstico de luxofractura cervical con/sin compromiso medular
Criterios de exclusión Trauma cráneo encefálico o facial grave Inestabilidad hemodinámica del paciente Glasglow inferior a 14
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión para selección de pacientes
El protocolo de manejo incluyó la realización de clasificación (TRIAGE) al ingreso al servicio de urgencias, con la consecuente identificación del patrón de lesión, examen físico y neurológico y toma de imágenes diagnósticas.
Se incluyó un radiografía simple de la columna cervical en proyección lateral como parte del set de trauma y ante la sospecha diagnóstica, se confirmó la presencia
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
10
de la lesión mediante TAC. Fue solicitada imagen de Resonancia Magnética (IRM) a todos los pacientes con déficit neurológico previamente a la reducción, sin embargo, no para todos los pacientes neurológicamente intactos se dispuso de la misma, por limitaciones propias del hospital.
La puntuación del estado neurológico fue llevada a cabo mediante la escala de ASIA (American Spinal Injury Association) (Anexo 1) y el tipo de lesión espinal fue determinada mediante descripción anatomo- radiológica. No fue usada ninguna clasificación específica para estas lesiones, pero sí una descripción fisiopatológica.
Edad del paciente Número de pacientes
Menos de 20 años 2 20-30 años 4 30-40 años 3 40-50 años 2 50-60 años 4 60-70 años - 70-80 años 1 Mecanismo de la lesión
maniobra de reducción, denominada por el grupo investigador como “Maniobra de reducción cerrada de luxación uni o bifacetaria en columna cervical subaxial De la Torre – Moyano”:
1. Posicionamiento del paciente en decúbito supino sobre mesa quirúrgica o camilla estable/bloqueada. 2. Fijación delos hombrosala camillaomesa quirúrgica, mediante el uso de esparadrapo duro o cincha, para dar soporte durante la fuerza de tracción- contra- tracción axial (Figura 2).
Accidente de tránsito 11 Figura 2. Fijación del paciente a la mesa de trabajo.
Caída
Golpe contuso
4
1
3. Posicionamiento del médico ayudante detrás de la cabeza del paciente, colocando su mano izquierda en
Nivel de la lesión
la región occipital y la derecha bajo la mandíbula, sin traccionar, cuello en posición neutra. (Figura 3).
C3-4 -
C4-5 2
C5-6 7
C6-7
7
Valoración de la lesión medular al ingreso
Asia A 1
ASIA B 3
ASIA C 1
ASIA D 2
ASIA E 2
Shock Medular 7
Tabla 2. Características demográficas y de la lesión
Procedimiento
Previo diligenciamiento del consentimiento informado, bajo sedación asistida por la especialidad de anestesiología o emergenciología y bajo control imagenológico, fueron seguidos los siguientes pasos en orden siempre similar para llevar a cabo la
Figura 3. Posición del médico ayudante
4. Posicionamiento del cirujano tratante en el costado derecho del paciente a la altura de los hombros.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
Descripción de nueva Maniobra para reducción cerrada de luxación enganchada facetaria en columna cervical subaxial 11
5. Palpación del segmento espinal mediante el posicionamiento de los pulgares a nivel anterior de la columna cervical, desplazando la vía aérea y digestiva medialmente y el paquete vascular del cuello hacia lateral e identificación de la luxación a través de la palpación del borde anteroinferior de la vértebra suprayacente a la luxación (desplazada hacia adelante). (Figura 4-5)
6.
Figura 6. Posición del médico sobre el cuello del paciente. Tracción axial
4.
7.
5.
Figura 4 y 5. Identificación mediante palpación de la luxación
6. Bajo visión de fluoroscopia y monitorización
neurológica, realización de tracción axial por parte del médico ayudante con apoyo en la cabeza del
8.
Figura 7 y 8. Reducción manual mediante compresión digital y contrapresión con la otra mano hacia anterior.
paciente, generando diástasis a nivel del espacio distal y facetas articulares con liberación del enganchamiento. (Figura 6)
7. Compresión digital (pulgar) por parte del cirujano, sobre la vértebra luxada imprimiendo un deslizamiento posterior de la misma, generando con sus dedos libres un apoyo en la cara posterior del cuello inmediatamente caudal al segmento luxado. (Figura 7-8)
8. Control radiológico confirmatorio de la reducción.
9. Inmovilización cervical mediante collar de Filadelfia.
Luego de la reducción inicial, se planea la estabilización definitiva. En caso de una reducción fallida luego de dos intentos, se declina la posibilidad de reducción cerrada, se posiciona el collar Filadelfia y se planifica la reducción abierta definitiva.
Como requisitos para la realización de la maniobra se pueden enumerar:
• Diagnóstico confirmatorio mediante imágenes avanzadas del tipo de lesión, ubicación y grado de listesis.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
12
• La maniobra debe ser realizada por el especialista
en cirugía de columna entrenado, con el paciente despierto sometido a sedación en sala de emergencias o en el quirófano sedado bajo monitorización con potenciales evocados motores y somatosensoriales.
• Debido al riesgo de eventos adversos cardiorrespiratorios asociados a la estimulación vagal durante la maniobra, debe existir acompañamiento por un especialista en el manejo de la vía aérea.
• Se requiere de un intensificador de imágenes in situ para evitar la sobre distracción y comprobar la reducción realizada.
• Disponibilidad de ortesis cervical tipo cuello Filadelfia para la inmediata inmovilización, que se mantendrá hasta la estabilización quirúrgica definitiva. Mientras tanto el paciente debe permanecer en decúbito dorsal horizontal, sin almohada y con la colocación de un saco de arena a cada lado de la región craneocervical para evitar los movimientos de rotación o inclinación lateral.
Resultados
Demografía: Se revisaron 45 historias clínicas, de las cuales 16 cumplieron los criterios de inclusión, siendo llevadas a reducción cerrada mediante la maniobra descrita (Anexo 2).
De las 16 reducciones, 11 fueron exitosas y 5 fallidas. De estas últimas, 3 se realizaron en un tiempo mayor a 24 horas de evolución y todas se localizaron en el nivel cervical C6-C7 (Tabla 3).
Resultados de la maniobra de reducción cerrada
No se registró paro cardiorrespiratorio ni fatalidades en ningún paciente sometido a la maniobra.
Discusión
La luxación de facetas cervicales después de un traumatismo es causa de estrechamiento del canal espinal y déficit neurológico, siendo este último mayor si la luxación es bilateral 11. Los niveles más comúnmente afectados por esta lesión son C5-C6 y C6-C7 10 .
Basados en la examinación de especímenes patológicos y los resultados luego del tratamiento operatorio, la contusión enel cordónmedulary la compresión mecánica juegan un papel importante en muchos pacientes con lesiones medulares incompletas3. La compresión anterior probablemente produce un bloqueo fisiológico de la función neural como resultado del edema microvascular y distorsión del tejido neural. Por ello, las estrategias terapéuticas encaminadas a la resolución inmediata de la luxación, mediante una realineación temprana e inmovilización de la columna, con la subsecuente reducción en la hipoxia e hipotensión medular, causas de la presencia de una zona secundaria de injuria espinal, constituyen el manejo óptimo 12 .
La reducción de las luxaciones cervicales es usualmente realizada mediante un dispositivo de tracción craneal bajo visión fluoroscópica, logrando una mejoría de hasta el 12% de la oclusión del canal espinal según estudios cadavéricos mediante ligamentotaxis, aplanamiento del ligamento amarillo y reducción 13 de los fragmentos óseos intracanales; alcanzando tazas de éxito entre 75 – 80% aproximadamente, con variación en esta cifra
más frecuentemente atribuida a la técnica institucional utilizada, derivándose en el restante porcentaje a
Reducción exitosa Reducción fallida
11
5
reducciones abiertas.
La sobre distracción del nivel lesionado o el
< 6 horas 6-12 horas 12-16 horas 16-20 horas 20-24 horas > 24 horas
Tiempo desde el evento hasta la realización de la maniobra
1
5
-
3
4
3
empeoramiento de los hallazgos neurológicos durante el esfuerzo de reducción cerrada mediante tracción craneal, constituye imperativamente la necesidad de abandono del esfuerzo en favor de maniobras abiertas. Dentro de las contraindicaciones de este método se encuentran la presencia de fracturas craneales significativas, lesiones cervicales puramente distractoras, inestabilidad C0-C1 y pobre stock óseo craneal 14. Ante ello, se hace necesario el conocimiento de técnicas opcionales que provean resultados satisfactorios, bajo condiciones de seguridad
equiparables a las clásicamente utilizadas.
Latécnica descrita eneste manuscrito muestra resultados cercanos a los descritos en la literatura con las técnicas
Tabla 3. Resultados de la reducción
convencionales, alcanzado tasas de reducción hasta el en 68% de los pacientes, sin evidencia de lesiones
Diez de las once reducciones exitosas tuvieron mejoría neurológica.El pacientequenotuvomejoría correspondía a un grado ASIA A.
Ningún paciente presentó empeoramiento de su cuadro neurológico.
neurológicas asociadas ni empeoramiento del estado neurológico previo a la misma. Del porcentaje de falla con su uso, se hizo evidente en la totalidad, la localización de la lesión a nivel C6-C7, considerando como causa relacionada la orientación facetaria propia del nivel y el tiempo desde el trauma hasta el intento de reducción
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
Descripción de nueva Maniobra para reducción cerrada de luxación enganchada facetaria en columna cervical subaxial 13
(>24 horas), factores para tener en cuenta ante la decisión del intento de reducción 15 .
Las cifras de éxito demuestran la posibilidad y la seguridad de su uso, sin la necesidad de dispositivos externos como el compás, no siempre disponible en las instituciones de salud y con múltiples contraindicaciones para su utilización previamente descritas 16 .
Además, se presenta como una técnica útil ante la congestión en los servicios de salud, que conllevan a un retraso en el tratamiento definitivo que puede incluso generar un empeoramiento de la función neurológica instaurada durante el trauma inicial 17, 18 .
Dentro de las debilidades de este estudio, podemos enumerar su diseño retrospectivo, su casuística baja y que el procedimiento fue siempre realizado por el mismo equipo quirúrgico, lo cual puede impactar en la reproducibilidad del método.
Conclusiones
Las maniobras de reducción cerrada mediante tracción y contratracción para el manejo de las luxaciones uni o bifacetarias de la columna subaxial, con o sin fractura articular asociada, continúan siendo una herramienta útil para la reducción del daño neurológico sobreagregado al trauma inicial, secundario a la compresión persistente sobre la médula espinal, el edema y la concentración de radicales libres intradurales.
Nuestra técnica representa una alternativa segura y eficaz para el manejo, cuando se compara con las convencionalmente descritas en la literatura, siendo de mayor disponibilidad para centros en los que se carece de dispositivos externos de tracción.
A pesar de que los resultados de este estudio demuestran adecuados resultados del uso de la maniobra, son necesarios estudios adicionales con un número mayor de pacientes para obtener un mayor poder estadístico.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la realización del presente artículo. Así mismo declaran haber cumplido con todos los requerimientos éticos y legales necesarios para su publicación.
Bibliografía
1. Shank CD, Walters BC, Hadley MN. Current Topics in the Management of Acute Traumatic Spinal Cord Injury. Neurocrit Care [Internet]. 2019;30(2):261–71.
2. Wilson JR, Vaccaro A, Harrop JS, Aarabi B, Shaffrey C, DvorakM,etal. Theimpactoffacetdislocationon clinical outcomes after cervical spinal cord injury: Results of a multicenter North American prospective cohort study. Spine (Phila Pa1976). 2013;38(2):97–103.
3. Potgieter M, Badenhorst DH, Mohideen M, Davis JH. Closed traction reduction of cervical spine facet dislocations: Compelled by law. South African Med J. 2019;109(11):854–8.
4. Shrosbree RE. Neurological sequelae of reduction of fracture-dislocations of the cervical spine. Orthop Surv. 1980;3(4):217–8.
5. MiaoDchao,WangF, ShenY. Immediatereduction under general anesthesiaandcombinedanterior and posterior fusion in thetreatmentof distraction-flexion injury in the lower cervical spine. J Orthop Surg Res. 2018;13(1):1–8. 6. Feuchtbaum E, Buchowski J, Zebala L. Subaxial cervical spine trauma. Curr Rev Musculoskelet Med [Internet]. 2016;9(4):496–504.
7. Toit AB, Dunn R, Town C. Bifacet dislocations of cervical spine: Acute management and outcome. SA Orthop J. 2008;7(4):30–6.
8. Bransford RJ, Alton TB, Patel AR, Bellabarba C. Upper cervical spine trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(11):718–29.
9. Gattozzi D, Yekzaman B, Jack M, O’Bryan M, Arnold P. Earlyventralsurgical treatmentwithouttraction of acute traumatic subaxial cervical spine injuries. Surg Neurol Int. 2018;9(1):254.
10. Slocum C, Shea C, Goldstein R, Zafonte R. Early Trauma Indicators and Rehabilitation Outcomes in Traumatic Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2020;26(4):253–60.
11. Lower F, Spine C, Shen Y, Shen H, Feng M, Zhang W. Immediate Reduction Under General Anesthesia and Single-staged AnteroposteriorSpinalReconstruction for. 2015;28(1):1–8.
12. Thakur JD, Wild E, Menger R, Hefner M, Adeeb N, Kalakoti P, et al. George Chance and Frank Holdsworth: Understanding Spinal Instability and the Evolution of Modern Spine Injury Classification Systems. Neurosurgery. 2020;86(6):E509–16.
13. Gelb DE, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, et al. Initial closed reduction of cervical spinal fracture-dislocation injuries. Neurosurgery. 2013;72(SUPPL.2):73–83.
14. Kwon BK, Beiner J, Grauer JN, Albert TJ. Anterior/ posterior operative reduction of cervical spine dislocation: Techniques and literature review. Curr Opin
Orthop. 2003;14(3):193–9.
15. O’Connor PA, McCormack O, Noël J, McCormack D, O’Byrne J. Anterior displacement correlates with neurological impairment in cervical facet dislocations. Int Orthop. 2003;27(3):190–3.
16. Gupta D, Siddiqui S, Sawhney C, Kumar A, Kale SS, SharmaBS, et al. Early versus delayed decompression in acute subaxial cervical spinal cord injury: A prospective
outcomestudy at aLevel I traumacenter fromIndia. Vol. 10, Asian Journal of Neurosurgery. 2015. p. 158.
17. ZileliM,Osorio-FonsecaE,KonovalovN, Cardenas-Jalabe C, Kaprovoy S, Mlyavykh S, et al. Early management of cervical spine trauma: WFNS spine committee recommendations. Neurospine. 2020;17(4):710–22.
18. AhmedWA, Naidoo A, Belci M. Rapid incremental closed traction reduction of cervical facet fracture dislocation: the Stoke Mandeville experience. Spinal Cord Ser Cases [Internet]. 2018;4(1).
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
14
Anexos
Anexo 1. Clasificación ASIA
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
Descripción de nueva Maniobra para reducción cerrada de luxación enganchada facetaria en columna cervical subaxial
Anexo 2. Historias clínicas de los pacientes con criterios de inclusión cumplidos.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 10 Fascículo 2 Año 2021
15