Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
secretaria@revistaseot.com
11
1
revistacientif caseot.com
Caso clínico
Tuberculosis de rodilla
Barros Prieto E.1*, Ballesteros Ponce C.2, Redrobán Armendáriz L.3, Peñaherrera Carrillo C.4, Endara Urresta F.4, Cueva González P. 4
1 Especialista en Ortopedia y Traumatología. Subespecialista en Cirugía de cadera, microcirugía y Artroscopia. Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador
2 Especialista en Ortopedia y Traumatología. Sub Especialista en Ortopedia Infantil, medicina deportiva y cirugía artroscópica. Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador
3 Especialista en Patología. Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador
4
PALABRAS CLAVE
Mycobacterium
Resumen
se reportaron 6.094 casos con una incidencia de 34.53 por cada 100.000 habitantes. La tuberculosis osteoarticular (TOA) es la tercera localización más frecuente luego de
deben realizar estudios de imagen, laboratorio y artrocentesis para su diagnóstico. El tratamientoquirúrgicoincluyedesbridamiento,sinovectomía,artrodesis y amputación. Se ha demostrado el éxito con artroplastia articular primaria.
Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente femenina 67 años, con artritis reumatoide, quién fue sometida a artroscopia de rodilla derecha por meniscopatía, quien posterior al procedimiento quirúrgico, no tuvo adecuada evolución, presentó fístulas inicialmente en tercio distal de pierna y posteriormente en uno de los portales, por lo que fue nuevamente sometida a artrotomía por drenaje de secreción amarillenta
tardíamente la infección por el Mycobacterium Tuberculosis, luego del tratamiento quirúrgico (limpieza quirúrgica, desbridamiento y sinovectomía amplia) y del
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico autor: edigarmac@gmail.com (Barros Prieto E.)
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología .
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
KEYWORDS
Mycobacterium
Tuberculosis of the knee
Abstract
reported with an incidence of 34.53 per 100,000 inhabitants. Osteoarticular tuberculosis
symptoms, for which imaging, laboratory and arthrocentesis studies must be carried out
for its diagnosis. Surgical treatment includes debridement, synovectomy, arthrodesis, and amputation. Success has been demonstrated with primary joint arthroplasty.
Material and methods: We present the case of a 67-year-old female patient with rheumatoid arthritis, whounderwent arthroscopy of the right knee due to meniscopathy,
again subjected to arthrotomy for drainage of caseous-type yellowish secretion, when performing the histopathology and laboratory examinations, the infection by
presented good evolution.
Introducción
La Tuberculosis (Tb) es una enfermedad infecciosa crónica, que ha vivido en simbiosis con la humanidad desde tiempos inmemorables mencionando en India y Egiptodesdelos años3.500antesdeCristo yel primer caso documentado fue escrito por Sanskirt aproximadamente en los años 1.500 antes de Cristo. 9,10,14
Es causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnidedi y M. caprae) .
mayor incidencia, seguido de China y Filipinas15 .
con una incidencia de 34.53 por cada 100.000 habitantes, las provincias con mayor tasa de incidencia de TB son Guayas, seguido de El Oro y Los Ríos. El grupo etario más
afectar otros órganos. La tuberculosis extra pulmonar (TEP), se presenta en aproximadamente en un 10% a 35% del total de casos de Tb 1,5,7,8,10 .
Caso clínico
Paciente femenina de 67 años, ama de casa, con antecedente de artritis reumatoidea desde hace 19 años,
etanercept.
de rodilla derecha (en otro servicio), realizándose meniscectomíalateral parcial, porcuadrodedolor, edema y limitación funcional, posterior a trauma indirecto (caída al suelo), sin tener una buena evolución postoperatoria, por persistir dolor y la incapacidad funcional.
Tres meses y una semana después de recibir la segunda
edemade pierna y tobillo derechos, aparición de drenaje espontáneo de secreción amarillenta en tercio distal posterior de pierna derecha, recibe atención en casa de salud en otro país, donde realizan drenaje e iniciaron
antibiótico terapia empírica.
Al regresar a nuestro país, por persistir el drenaje descrito anteriormente, realizan limpieza quirúrgica y biopsias de la fístula, reportándose como “dermatosis
perforante granulomatosa”. Posteriormente, presentó fístula de bajo débito, en cara antero lateral de rodilla derecha, con drenaje de líquido amarillento, de iguales características a la de cara posterior de pierna (descrita anteriormente), acude donde especialista quien realiza
cierre de la fístula bajo anestesia local, pocos días después presentó dehiscencia de la sutura, aumentó el dolor y la limitación funcional, motivo por el que acudió a nuestro hospital.
Al examen físico la marcha no es valorable por dolor, su
centímetrosdediámetro,circunscrita,bordes necróticos, no supurativa. Dolor a la palpación en rodilla, edema:
5/5, llenado capilar distal conservado, pulsos distales presentes. En región aquilea derecha: herida quirúrgica: limpia con presencia de sutura, no dolor, maniobra de
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Tuberculosis de rodilla
1a. 1b.
.
Figura 1. Imágenes clínicas de miembro inferior derecho. de diámetro en cara anterolateral de rodilla. 1b. Herida
Paciente es valorado en emergencia donde se solicita exámenes de laboratorio, reportándose leucocitos 3.39
indeterminado, Dímero D: 1,55 ug/ml. Se realizó también
paciente, arrojándose un resultado positivo, por lo que fue necesario realizar dicha prueba a sus familiares, sin embargo los resultados en este caso fueron negativos. Además, se realiza radiografía anteroposterior y lateral
contrastada. (Figura 3)
2b.
.
Figura 2b. Radiografía anteroposterior de rodilla bilateral
3a. 3b.
3c.
Figura 3. RMN secuencia STIR contrastada de rodilla derecha con presencia de colección heterogénea suprapatelar y región poplítea y adelgazamiento cartilaginoso a nivel de tibia y fémur. 3a. Corte coronal 3b. Corte sagital. 3c. Corte axial.
2a.
Figura 2a. Radiografía lateral de rodillas bilateral a
disminucióndela densidadenel fémuryla tibia, en relación con el contralateral. Adicionalmente existe aumento de volumen de los tejidos blandos y disminución del espacio interarticular, en rodilla derecha. Triada de Phemister.
Al realizar el chequeo clínico preoperatorio y por el hallazgo de la opacidad en base pulmonar derecha
(Figura 4), se realiza TAC simple de tórax observándose derrame pleural, por lo que se realizó drenaje por punción guiada por tomografía, se obtuvo 130 cc de líquido. (Figura 6)
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Muestras obtenidas de rodilla y de líquido pleural se envían a patología y bacteriología, para su estudio. Obteniéndose los siguientes resultados. (Figura 7)
7a.
7c.
7b.
7d.
Figura 4. Radiografía anteroposterior de tórax. Opacidad Figura 7.
Tuberculosis de sinovial de rodilla derecha [H7E 4X]. 7b. Granulomas coalescentes con necrosis central [H/E
células gigantes tipo Langhans, linfocitos, plasmáticas e histiocitos epitelioides [H/E 40X]. 7d. Técnica de Ziehl Neelsen muestra numerosos grupos de bacilos arosariados ácido alcohol resistente (micobacterias) en
5a. 5b.
5c. 5d.
Figura 5. Tomografía de Tórax. 5a. Vista Coronal se
Serealizóartrotomíaderodilladerecha,limpieza quirúrgica, sinovectomía amplia y menisectomía total. Los hallazgos trans quirúrgicos fueron: presencia de líquido de aspecto
(macroscópico) en base del menisco externo. (Figura 6)
Conlaclínica,estudiosdeimagenyresultadosde patología iniciándose terapia antifímica en base de isoniacida, posterior con terapia doble con isoniacida y rifampicina
por 4 meses más.
Paciente acude a control 3 meses posquirúrgicos, evidenciándose rangos de movilidad en rodilla derecha
Figura 8. Imágenes clínicas derodilla derecha a los 3 meses
6a. 6b. Discusión
Figura 6. 6a. Artrotomía anterolateral de rodilla derecha
Latuberculosis osteoarticular (TOA) es la tercera localización másfrecuente deTEPluego dela pleural yganglionar 3,5,13, se
externo con el tejido granulomatoso en su base. presenta en 1-3% del total de casos de TB .
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Tuberculosis de rodilla
La afectación espinal, es la más frecuente (45-50%), seguida
4,5,8,14 .
La articulación de la rodilla es la más grande de todo el cuerpo y la tercera en afectarse de TOA. El foco inicial ocurre por diseminación hematógena de foco primario
50%) que empieza en la sinovial o hueso subcondral presencia de foco infeccioso yuxtaarticular. En fases granulación, el líquido articular se encuentra aumentado, produce destrucción y erosión de cartílago articular,
hueso, y tejido blando periarticular e intraarticular, ocasionalmente pueden verse abscesos principalmente en población pediátrica (niños), que generan una triple deformidad1,5,14 .
blanca (tumor alba), ocasionalmente hay la presencia de abscesos y fístulas. Los rangos de movilidad se encuentran limitados y dolorosos acompañados de espasmo o debilidad muscular, cojera y linfadenopatías. El dolor inicialmente es mecánico el cual se torna
fatiga, letargo, pérdida de peso afectación del estado general 3,5,7,9,10,14 .
Las radiografías mostrarán cambios a las 3-4 semanas conocidos como triada de Phemister16 que incluye osteopenia yuxtaarticular, disminución de espacio articular y erosiones, por lo que un diagnóstico precoz no es posible10 .
La resonancia magnética es superior a tomografía, radiografía y ecografía en detectar cambios tempranos. Se sugiere solicitar secuencias ponderadas en T1 con
supresión de grasa post-contraste, secuencias axiales
de protones con saturación de grasa, secuencia coronal ponderado en T1, secuencias STIR coronal y secuencias
articular, reforzamiento post-contraste del tejido sinovial en T1, presencia de anormalidades en la señal de la médula ósea y afectación de partes blandas con abscesos
con ulceraciones y fístulas 9 .
Los estudios de laboratorio mostraron cambios
Otra prueba diagnóstica utilizada es la artrocentesis diagnóstica con toma de muestra para bioquímica, hemograma y microbiología. El líquido sinovial obtenido
linfocitos y niveles muy bajos de glucosa. El cultivo del líquido sinovial presenta resultados positivos en el 80%
obtener resultados precoces realizando frotis del líquido
o usando pruebas de detección de ADN por PCR que son positivas en el 98% de los casos. En aquellos casos en los que la clínica y el estudio del líquido articular no nos permitan llegar a un diagnóstico, se indica realizar biopsia sinovial para estudio anatomopatológico y cultivo microbiológico. El cultivo de la biopsia es positivo en el 95% de los casos, mientras que el estudio anatomopatológico permite demostrar la existencia de
rodeada de histiocitos y células gigantes con núcleo posicionado en el margen de la célula, presentando resultados positivos en el 90% de los casos 5,10 .
es el uso de fármacos antituberculosos de primera línea como isoniazida, rifampicina, pirazinimida y etambutol
incluye desbridamiento, sinovectomía, artrodesis y amputación, y se ha demostrado el éxito con artroplastia articular primaria 10,14,17 .
En nuestro caso podemos determinar que el diagnóstico fue tardío, en el primer procedimiento artroscópico, no se envió ningún tejido o líquido para estudios, si no hay la sospecha clínica y de los hallazgos transoperatorios,
importante tener la precaución de enviar muestras para los estudios respectivos, cuando se observa macroscópicamente tejidos de aspecto granulomatoso o como una reacción a cuerpo extraño.
Conclusión
El diagnóstico es tardío, generalmente luego del fracaso o mala evolución del tratamiento inicial, sobre todo si no hay un antecedente de importancia que nos oriente o nos sugiere que estamos con un caso de TOA. En el presente caso confundió el antecedente traumático post caída, lo que hizo pensar en una patología meniscal, al inicio de
sospechar tempranamente, por lo que es importante solicitar los exámenes de gabinete adecuados, ser muy minuciosos al interpretar los mismos y estar atentos a los hallazgos transoperatorios, para realizar un diagnóstico
Conflicto de interés
la realización del presente artículo. Así mismo declaran
haber cumplido con todos los requerimientos éticos y legales necesarios para su publicación.
Bibliografía
1. Sh T, Imu M, Kk T, Um MSO, Azura L, Um MSO, et al. The Great Mimic Again. A Case of Tuberculosis Knee.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
10. Lidder S, Lang K, Haroon M, Shahidi M, El-guindi M,
3. Valladares C, Pilco E, Ttito M. Reporte de caso de
11. Palenque E, Prieto S. A review of peripheral tuberculous
y probable infección primaria. Case report of
Engin G, Acunas B, Acunas G, Tunaci M. Imaging of
4. Aparicio G, Viudez I, Jl P, Delgado F. Tuberculosis osteoarticular de presentación extrapulmonar y
5.
6. CarenderCN,AkohCC,KowalskiHR. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MONOARTHRITIS OF THE KNEE IN
7. Novisari N, Rizki F, Rahmadhany H, Dwi D. CASE REPORT – OPEN ACCESS International Journal of Surgery Case Reports Tuberculosis of the knee : A pitfalls in clinical settings ( Acase report and literature
8. Uboldi FM, Limonta S, Ferrua P, Manunta A, Pellegrini A. Tuberculosis of the Knee : A Case Report and Literature Review. :10–3.
9. Sanghvi D, Iyer V. MRI features of tuberculosis of the
13. Chen S, Zhao L, Dong W, Gu Y, Li Y, Dong L, et al. The Clinical Features and Bacteriological Characterizations of Bone and Joint Tuberculosis in
14. Tuli SM. Tuberculosis of the Skeletal System. 4th ed. 15.
16.
surfaces in pyogenic and tuberculous arthritides and
17. Leclere LE, Sechriest VF, Holley KG, et al. Tuberculous arthritis of the knee treated with two-stage total knee arthroplasty. A case report. J Bone Joint Surg (Am)
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022