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Caso clínico
Tratamiento con clavo endomedular retrógrado en fracturas intercondíleas de fémur
Cañizares Cárdenas S1., Narváez López E2 .
1 Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quito, Ecuador
2 Médico Posgradista. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quito, Ecuador
Recibido: 07/06/2022 Revisado: 29/07/2022 Publicado: 01/08 /2022
PALABRAS CLAVE
Intraarticular; Clavo intramedular retrógrado
Resumen
El tratamiento quirúrgico de las fracturas periarticulares e intraarticulares del fémur distal representaundesafíoimportanteparael cirujanoortopédico,el objetivo principal del tratamiento quirúrgico sigue siendo la restauración de la superficie articular a la diáfisis femoral, mientras se mantiene la suficiente estabilidad y alineación para permitir un rango de movimiento y rehabilitación tempranos. Con una planificación quirúrgica adecuada, estas lesiones se pueden tratar con una variedad de métodos y técnicas, entre ellas el clavo retrogrado endomedular de fémur ya que tiene la ventaja de tener menores complicaciones.
KEYWORDS
Intrarticular; Retrograde intramedullary nail
Treatment with retrograde intramedullary nail in intercondylar fractures of the femur, a case report
Abstract
The surgical management of peri articular and intra articular fractures of distal femur represent an important challenge for orthopedic surgeons. The main goal of the surgical management consists on the rehabilitation of the articular surface onto the femoral diaphysis preserving a good enough alignment that allows a wide range of movement andprompt recovery. With an accurate presurgical planning, these lesions can be treated with different methods and techniques. Amongthose, the retrograde intramedullary nail has less minor complications compared to other approaches.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico autor: jonathan_35_@hotmail.com (Cañizares Cárdenas S ) Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología. 2022; 11 (2);18 - 21
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 2 Año 2022
Tratamiento con clavo endomedular retrógrado en fracturas intercondíleas de fémur 19
Introducción
Las fracturas del fémur distal son raras y graves 1, 2, de estas las fracturas intercondíleas representan sólo 6% de las fracturas femorales y 1% de todas las fracturas 3. Un tercio de los pacientes jóvenes son politraumatizados y sólo una quinta parte de estas fracturas se presenta como lesión única. 4
En pacientes jóvenes, las fracturas supracondíleas ocurren
con frecuencia después de un traumatismo de alta energía poraccidentes demotocicleta ovehículos motorizados con
considerable desplazamiento de la fractura, conminución, heridas abiertas y lesiones de tejidos blandos5,6. El tratamiento de las fracturas intercondíleas distales de fémur requiere la reducción anatómica de los fragmentos intraarticulares y la fijación absoluta7 .
Lasfracturasenelfémurdistalhanplanteado considerables desafíos terapéuticos a lo largo dela historia. 8, 9 La mayoría de los fracasos quirúrgicos se debieron a una fijación inadecuada de los fragmentos de la fractura. La técnica de reducción abierta y fijación interna con placa condilar sugerida por la AO ha sido el estándar de oro desde la década de 1970. 10 Sin embargo, la reconstrucción anatómica de la región condilar con la fijación de tornillos interfragmentarios y el realineamiento axial de la diáfisis del fémur con una placa son procedimientos desafiantes, especialmenteenpresenciadetejidos blandos gravemente comprometidos y ponen en riesgo el riego sanguíneo perióstico10. Las complicaciones de los tejidos blandos, la mala alineación axial y el retraso en la cicatrización de las fracturas llevaron a considerar técnicas alternativas como el enclavado endomedular 10,11. Con aplicación adecuada, el clavo endomedular retrógrado es adecuado para todas las fracturas del tercio distal femoral, incluidas las fracturas bicondilares muy inestables, permitiendo un tratamiento sin dañar los tejidos blandos y la articulación dela rodilla12 .
Las ventajas del clavo retrógrado incluyen: que es un dispositivo de carga compartida en comparación con la fijación de la placa, el clavo se puede insertar a través de incisiones más pequeñas que causan menos daño de los tejidos blandos y permite el tratamiento de fracturas de
cadera y tibia ipsilateral en el paciente con politrauma. 13, 14
Los implantes más nuevos con opción para la fijación de tornillo distal múltiple permiten la restauración de la superficie articular para fracturas intraarticulares. 15
Los estudios biomecánicos demuestran que el número, la calidad y orientación de los tornillos de bloqueo distal son componentes esenciales para determinar la resistencia de un clavo. 15
En un estudio reciente se llegó a la conclusión de que los clavos intramedulares podrían tener resultados superiores en comparación con los dispositivos de placa de bloqueo anatómico para las fracturas del fémur distal 16, aunque no está exento de complicaciones que incluyen sepsis de rodilla, dolor patelofemoral y metalosis sinovial por rotura del clavo o tornillos. 17
En la actualidad existen varios tratamientos que se utilizan para dar la mejor solución a este tipo de fracturas que siempre representarán un grado de complejidad elevado por lo que se debe entablar el mejor tratamiento en cada caso con el fin de obtener los mejores resultados posibles, tomandoencuentacadaopciónde tratamiento disponible en la actualidad.
En resumen, se puede decir que la fijación quirúrgica de las fracturas intercondíleas de fémur con un clavo intramedular retrógrado es uno de los más útiles para el tratamiento de este tipo de lesiones.
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina de 20 años de edad sin antecedentes de importancia. Inicia su padecimiento al sufrir accidente de tránsito en motocicleta, teniendo contusión directa sobre rodilla izquierda, presentando de manera inmediata incapacidad para incorporarse por dolor y edema local, por lo que tiene que ser trasladada en ambulancia al Hospital Eugenio Espejo.
A su llegada a urgencias, se encuentra activa, reactiva, consignosvitales estables ypresenciadedoloren rodilla, muslo y pantorrilla izquierdas con edema +++/+++, por lo que se le solicitan estudios de rayos x de rodilla, fémur y tibia obteniendo las radiografías. (Figura 1)
1a.
1b.
Figura 1. Rx y TAC Donde se observa fractura supraintercondílea de fémur izquierdo
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Es valorada por servicio de cirugía vascular quienes diagnosticaron lesión en arteria poplítea más síndrome compartimental, por lo que es ingresada a quirófano donde confecciona bypass femoropoplíteo más fasciotomías en cara lateral de muslo y cara posterointerna de pierna izquierda. (Figura 2 y 3)
2a.
2b.
2c.
Figuras 2. Rx AP y Lateral de posquirúrgico inmediato donde se observa clavo endomedular retrogrado de fémur bloqueado y con tornillos interfraagentarios.
Figura 3. Fasciotomías realizadas al ingreso más confección de bypass femoropoplíteo.
Discusión
Las fracturas intercondíleas de fémur son traumatismos poco frecuentes, generalmente complejos y de difícil tratamiento. A menudo la presencia de esta fractura ha sido sinónimo de discapacidad permanente. 4
Carbajal et al en su estudio que incluyó 2 pacientes tratados con clavo retrógrado para el tratamiento de fracturas complejas del extremo distal de fémur, concluyó que este tratamiento demuestra ser una excelente alternativa al mejorar los tiempos quirúrgicos llegando a ser 45 minutos en promedio y con un sangrado escaso al ser una reducción cerrada sin tener que desperiostizar la zona ya de por sí dañada por la lesión. 18
Nino et al en su revisión retrospectiva de 16 pacientes con fracturas de fémur 33-C2 y 33C3 revisaron consolidación radiográfica, complicaciones y procedimientos de revisión, concluyen que pueden ser tratadas con éxito con reducción abierta y fijación con clavo endomedular retrógrado con una tasa de complicaciones menor que la fijación con placa. 19
Danziger et al, en su estudio incluyó 23 pacientes con fracturas supra e intercondíleas tratadas con clavo endomedular retrógrado de fémur, y concluyen que en estas fracturas este tratamiento es una excelente alternativa. 20
En las publicaciones de los últimos años el tratamiento comienza a inclinarse por el clavo endomedular retrógrado, que, aunque a pesar de tener la desventaja de ser una técnica difícil, es una opción atractiva ya que técnicamente produce menoresdañosqueotros métodos de fijación de fracturas intercondíleas.
En nuestro caso el tratamiento de reducción abierta más fijación interna con clavo endomedular de fémur fue exitoso, similar a los resultados obtenidos en los reportes científicos publicados, por lo que nuestra recomendación en este tipo de fracturas es el clavo endomedular retrógrado.
De acuerdo con lo mencionado y el resultado obtenido en nuestro caso mencionado y el relativo bajo número de complicaciones, comparado con otros tipos de fracturas
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podemos concluir que la colocación de clavo retrogrado endomedular bloqueado con la ayuda cuando sea necesario de tornillos interfragmentarios es una técnica adecuada para la solución de este tipo de fracturas supra e intercondíleas multifragmentarias.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la realización del presente artículo. Así mismo declaran haber cumplido con todos los requerimientos éticos y legales necesarios para su publicación.
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